Deklaracja członkowska PSPI

 

.......................................................................................................

Imię i nazwisko  

                                   

.......................................................................................................

kod pocztowy                  miejscowość

 

.......................................................................................................

ulica                                       nr domu, nr mieszkania,    

 

.......................................................................................................

telefon                            adres e-mail

 

 

 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

POLSKIEGO STOWARZYSZENIA PSYCHOTERAPII INTEGRACYJNEJ

 

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapii Integracyjnej. Treść Statutu oraz cele Stowarzyszenia  są mi znane. Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu oraz Kodeksu Etycznego Psychoterapeuty, a także aktywnego udziału w realizacji celów PSPI i do regularnego płacenia składek członkowskich.

 

KARTA INFORMACYJNA

 

Nazwisko i imię.......................................................................................................

 

Rok urodzenia.........................................................................................................

 

Ukończona uczelnia.................................................................................................

Wydział i kierunek, rok ukończenia............................................................................

 

Tytuł zawodowy......................................................................................................

Miejsce pracy, stanowisko, adres miejsca pracy...........................................................

 

............................................................................................................................

 

............................................................................................................................

 

 

Szkolenia w zakresie psychoterapii, pomocy psychologicznej, itp. (nazwa,

 

instytucja, rok, ilość godzin, rodzaj potwierdzenia)......................................................

 

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Uczestnictwo w superwizji, nazwisko superwizora, czas................................................

............................................................................................................................

 

 

Trening osobisty, psychoterapia szkoleniowa (czas, nazwisko osoby

 

prowadzącej)..........................................................................................................

 

............................................................................................................................

 

Posiadane dyplomy, certyfikaty.................................................................................

 

............................................................................................................................

 

............................................................................................................................

 

............................................................................................................................

 

Inne informacje......................................................................................................

 

............................................................................................................................

 

 

 

Data............................                                 podpis............................

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez Polskie Stowarzyszenie Psychoterapii Integracyjnej z siedzibą przy ulicy Olbrachta 118 A w Warszawie, Oświadczam, że zostałam poinformowana/y o dobrowolności podania tych danych, o prawie wglądu do tych danych oraz ich poprawiania (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 Dz. U. 02.101.926). Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych w bazie Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapii Integracyjnej.

 

 

Rekomendacja: rekomenduję kol………………………………………………………………....

do przyjęcia w poczet Członków Zwyczajnych PSPI.

 

Nazwisko imię osoby rekomendującej:

 

1.        …………………………………………………data……..…….podpis:……………………….

 

2.        …………………………………………………data……….…..podpis………………………..

 

Decyzją Zarządu PSPI z dnia………………………….Kol…………………………..……………………………..

został(a) przyjęty(a) w poczet członków Stowarzyszenia w charakterze członka zwyczajnego, nadzwyczajnego, honorowego.

 

 

 

 

Data i podpisy członków  Zarządu PSPI