Szkolenia

 

Walne 2019  Wykłady

1/ DOKUMENTACJA PROCESU TERAPEUTYCZNEGO

Dokumentacja procesu terapeutycznego jako zabezpieczenie ewentualnej odpowiedzialności psychoterapeuty

Regulacje prawne

Kodeksy etyki

- Kodeks etyki zawodowej psychoterapeuty Polskiej Federacji Psychoterapii;

- Kodeks Etyczny Psychoterapeutów zrzeszonych w Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym;

- Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa;

- Kodeks Etyki Lekarskiej;

- Karta Praw Człowieka;

Akty prawne

- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (zawód psychoterapeuty sklasyfikowany w Kategorii: specjaliści ochrony zdrowia gdzie indziej niesklasyfikowani);

- rozporządzenia MZ i zarządzenia Prezesa NFZ w przypadku udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych

Ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych (RODO).

Ustawa o ochronie danych osobowych z 10 maja 2018 r.

Ustawa o zawodzie psychoterapeuty

Dlaczego jest potrzebna?

- bezpieczeństwo pacjentów;

- zapewnienie dostępu do świadczeń psychoterapeutycznych;

- zawód medyczny?

- ograniczenie możliwości wykonywania zawodu.

Dokumentacja

Definicje:

dokumentacja medyczna

- brak legalnej definicji, rozumiana w kontekście ustawy o Prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

 dokument

- definicja na gruncie art. 115 §14 Kodeksu Karnego:

„przedmiot lub inny zapisany nośnik informacji, z którym jest związane określone prawo, albo który ze względu na zawartą w nim treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności mającej znaczenie prawne”

„niemy świadek”

Funkcje:

- informacyjna (zawiera dane pozwalające na identyfikację pacjenta, opisy schorzeń, przepisanych środków);

- cenne źródło dowodowe w postepowaniu karnym bądź cywilnym;

Aktualnie żadne przepisy nie wskazują na obowiązek prowadzenia dokumentacji, ale oczywiście można ją prowadzić, zalecane!!

Stanowi to bowiem dowód prawidłowości naszego postępowania, jak i faktu pokierowania pacjenta do odpowiedniego specjalisty (np. w przypadku myśli samobójczych).

Dokumentacja, w tym notatki z sesji są nieodłącznym elementem pracy psychologa, psychoterapeuty. Kiedy zawierają dane osobowe muszą być odpowiednio chronione, bez względu na to, czy prowadzisz je formie papierowej, czy elektronicznej.

ZASADY BEZPIECZEŃSTWA: w zależności od tego, czy dokumentacja prowadzona jest elektronicznie, czy papierowo NALEŻY nadawać hasła wszystkim komputerom i systemom informatycznym, zamykać dokumenty na klucz, ograniczać dostęp do dokumentacji osobom nieupoważnionym.

Odpowiedzialność psychoterapeuty

Odpowiedzialność cywilna:

kontraktowa

źródłem zobowiązania jest umowa zawarta pomiędzy psychoterapeutą a pacjentem

i

deliktowa

delikt, czyli czyn zabroniony, jakiego dopuszcza się psychoterapeuta względem pacjenta, niezależnie od tego czy między stronami została zawarta ważna umowa (ogólna zasada, iż kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia)

Błędy

- błąd diagnostyczny, z którym mamy do czynienia, gdy psychoterapeuta stawia błędną diagnozę problemu z jakim boryka się pacjent (w ogóle nie rozpoznaje jednostki chorobowej lub błędnie rozpoznaje inne zaburzenia niż te na jakie faktycznie cierpi pacjent) wskutek czego nie dochodzi do wdrożenia odpowiedniego rodzaju psychoterapii

- błąd terapeutyczny, o którym możemy mówić wówczas, gdy pomimo postawienia prawidłowej diagnozy, psychoterapeuta stosuje niewłaściwe metody i narzędzia oddziaływania psychologicznego, które albo nie poprawiają stanu zdrowia pacjenta, albo wręcz go pogarszają.

Zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego, na gruncie odpowiedzialności kontraktowej, psychoterapeuta poniesie odpowiedzialność odszkodowawczą w razie spełnienia następujących przesłanek:

1) pomiędzy psychoterapeutą a pacjentem istnieje ważna umowa,

2) psychoterapeuta nie wykonał lub nienależycie wykonał ciążącego na nim zobowiązania,

3) niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania jest następstwem okoliczności, za które psychoterapeuta ponosi odpowiedzialność,

4) wskutek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania w majątku pacjenta powstała szkoda.

odpowiedzialność karna:

narażenie człowieka na niebezpieczeństwo (art. 160 k.k.),

nieudzielenie pomocy (art. 162 k.k.),

spowodowanie ciężkiego (art. 156 k.k.), średniego albo lekkiego (art. 157 k.k.) uszczerbku na zdrowiu.

odpowiedzialność dyscyplinarna

- postępowanie niezgodne z zasadami etyki zawodowej,

- zawinione naruszenie obowiązków zawodowych,

- naruszenie tajemnicy zawodowej.

Ochrona danych osobowych

Ważne

Najczęstszą przyczyną zagrożeń dla danych osobowych pacjentów jest brak wiedzy i przyjęcia odpowiednich procedur:

- przechowywanie dokumentacji w miejscach ogólnie dostępnych,

- pozostawienie otwartego gabinetu bez nadzoru,

- pozostawienie włączonego komputera z otwartym programem do obsługi pacjentów.

Podstawowe definicje:

dane osobowe - informacje o zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osobie fizycznej ("osobie, której dane dotyczą"); możliwa do zidentyfikowania osoba fizyczna to osoba, którą można bezpośrednio lub pośrednio zidentyfikować, w szczególności na podstawie identyfikatora takiego jak:

- imię i nazwisko,

- numer identyfikacyjny (np. PESEL),

- dane o lokalizacji,

- identyfikator internetowy lub jeden bądź kilka szczególnych czynników określających fizyczną, fizjologiczną, genetyczną, psychiczną, ekonomiczną, kulturową lub społeczną tożsamość osoby fizycznej.

    Dane osobowe: PODSTAWOWE I SZCZEGÓLNIE CHRONIONE

PRZETWARZANIE

operacja lub zestaw operacji wykonywanych na danych osobowych lub zestawach danych osobowych w sposób zautomatyzowany lub niezautomatyzowany, takie jak:

zbieranie (pozyskiwanie uzupełnionych formularzy papierowych z danymi osobowymi czy formularzy elektronicznych);

utrwalanie (zapisywanie na papierze, wgranie na dysk, wydrukowanie dokumentu);

organizowanie (porządkowanie alfabetyczne imion, fotografii);

porządkowanie,

przechowywanie (przechowywanie na papierze, twardym dysku, pamięci USB, karcie pamięci czy w chmurze)

adaptowanie lub modyfikowanie (dodawania kolejnych informacji);

pobieranie, przeglądanie (pobieranie załączników z poczty e-mail, wyszukiwanie w wyszukiwarce internetowej);

wykorzystywanie,

ujawnianie poprzez przesłanie,

rozpowszechnianie lub innego rodzaju udostępnianie,

dopasowywanie lub łączenie,

ograniczanie,

usuwanie lub niszczenie(usunięcie folderów z komputera, zniszczenia dokumentów w niszczarce, zamalowanie części danych na dokumencie, utopienie laptopa)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Dane zwykłe, jakie najczęściej przetwarzają psycholodzy i psychoterapeuci prowadzący prywatne praktyki to przede wszystkim imię, nazwisko oraz numer telefonu do kontaktu.

Dla ustalenia, czy i na jakiej podstawie można je przetwarzać kluczowe jest ustalenie celu. Jeżeli przetwarzasz je w celu wykonywania umowy, w tym przypadku o świadczenie usług psychologicznych,

 – oto Twoja podstawa przetwarzania: wykonywanie umowy, choćby była zawarta ustnie.

W tym zakresie pacjent/klient nie musi (i nie powinien) wyrazić zgody.

szczególne kategorie danych, które wymagają szczególnej ochrony to dane ujawniające pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub światopoglądowe, przynależność do związków zawodowych, dane biometryczne, genetyczne oraz – co istotne szczególnie dla Państwa – dane o stanie zdrowia, seksualności i orientacji seksualnej.

psycholog i psychoterapeuta będą przetwarzać na pewno co najmniej dane o stanie zdrowia, a w zależności od konkretnej usługi może okazać się niezbędne również przetwarzanie innych danych z tego katalogu danych szczególnych kategorii, np. danych o seksualności.

Dane osobowe szczególnych kategorii, co do zasady nie mogą być przetwarzane!

…chyba, że istnieje podstawa do ich przetwarzania, o której mowa w art. 9 RODO.

Ich analiza prowadzi do wniosku, że zarówno psycholog, psychoterapeuta prowadzący prywatną praktykę powinni uzyskać zgodę od każdego pacjenta/klienta na ich przetwarzanie.

Zgoda nie byłaby potrzebna, gdyby istniała inna podstawa przetwarzania, przede wszystkim gdyby zawody te były uznane za zawody medyczne i można byłoby mówić o leczeniu w rozumieniu zawodowych przepisów prawa.

Co za tym idzie?

obowiązek wykazania legalności przetwarzania danych osobowych i sposobu ich zabezpieczenia;

- konieczne jest zebranie zgody w formie papierowej (lub elektronicznej przy zapisach online), właśnie dla celów dowodowych.

Podobnie należy zadbać o bezpieczeństwo przetwarzanych danych w praktyce i w odpowiedniej dokumentacji, która pomoże trzymać się ustalonych reguł bezpieczeństwa.

Zgłoszenie naruszenia zasad ochrony danych

osobowych

- bezwzględny obowiązek informowania Urzędu Ochrony Danych Osobowych o każdym stwierdzonym naruszeniu zasad ochrony danych osobowych,

- termin - w ciągu 72 godzin od stwierdzenia naruszenia,

- obowiązek zawiadomienia osoby, której dane dotyczą – jeżeli naruszenie może powodować wysokie ryzyko naruszenia praw lub

wolności osób fizycznych,

 

brak obowiązku !!– w przypadku jeżeli jest mało prawdopodobne by skutkowało ono naruszeniem praw lub wolności osób fizycznych

Postępowanie ws. naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych

1.       Prowadzone jest przez Prezesa Urzędu (PUODO).

2.        Kontrole prowadzone zgodnie z zatwierdzonym planem kontroli bądź w ramach monitorowania przestrzegania stosowania rozporządzenia 2016/679.

3.       Możliwość wydania postanowienia Prezesa o wstrzymaniu dalszego przetwarzania danych osobowych przez podmiot, w przypadku naruszenia zasad.

4.       Kontrolę przeprowadza się po okazaniu imiennego upoważnienia wraz z legitymacją służbową.

5.       Czynności kontrolnych dokonuje się w obecności kontrolowanego bądź osoby przez niego upoważnionej.

6.       Kontrolowany jest obowiązany do pisemnego wskazania osoby upoważnionej do reprezentowania go w trakcie kontroli.

Kontrolujący ma prawo:

- wstępu w godzinach 6-22 na grunt oraz do budynków;

- wglądu do wszelkich dokumentów i informacji mających bezpośredni związek z przedmiotem kontroli;

-  przeprowadzania oględzin miejsc, przedmiotów, urządzeń, nośników oraz systemów informatycznych lub teleinformatycznych;

- żądać złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień oraz przesłuchiwać w charakterze świadka

- zlecać sporządzanie ekspertyz i opinii.

Za pracownika kontrolowanego uznaje się osobę zatrudnioną na podstawie stosunku pracy oraz wykonującą pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej

Sankcje za naruszenia

Jeśli przetwarzasz dane osobowe pacjentów w sposób niezgodny z przepisami, musimy liczyć się z możliwością nałożenia sankcji karnych i sankcji o charakterze administracyjnym.

Ustawa o ochronie danych osobowych określiła szczególne rodzaje przestępstw karnych.

„kto przetwarza dane osobowe, choć ich przetwarzanie nie jest dopuszczalne albo do których przetwarzania nie jest uprawniony, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat dwóch.”

- jeżeli powyższe przetwarzanie dotyczy danych o szczególnym charakterze – zagrożenie pozbawienia wolności wzrasta do lat 3”.

 „kto udaremnia lub utrudnia kontrolującemu prowadzenia kontroli podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat dwóch”.

Ograniczanie ryzyka ujawnienia danych osobowych

Zachowanie odpowiedniej odległości od stanowiska rejestracji (możliwość wyznaczenia strefy intymności);

Ściszony głos

Unikanie omawianie stanu pacjenta w miejscach, gdzie przebywają osoby nieuprawnione

Wywoływanie pacjenta poprzez nadany wcześniej numer identyfikacyjny, po godzinie wizyty, poprzez imię, elektroniczny system numerów; jeżeli osoba udzielającego świadczenie medyczne zna pacjenta – wywołuje go bezpośrednio.

Np. Pan Michał z godz. 11.30

OBOWIĄZKI:

1) poinformowanie w odpowiedniej formie pacjentów/klientów

o ochronie danych osobowych,

2) zebranie od pacjentów/klientów zgody na przetwarzanie danych,

3) nadanie pracownikom upoważnienia do przetwarzania danych,

4) zawarcie umowy powierzenia przetwarzania danych,

5) wdrożenie Politykę Ochrony Danych Osobowych,

6) stosowanie rejestru czynności przetwarzania danych,

7) wyznaczenie Inspektora Ochrony Danych – w zależności od skali działania

Dorota Szmurło

2/ PROGRESJA MYŚLI SAMOBÓJCZYCH

 

PL ISSN 0033-2674 (PRINT), ISSN 2391-5854 (ONLINE) www.psychiatriapolska.pl DOI: https://doi.org/10.12740/PP/63984

 

Progresja myśli samobójczych do zachowań samobójczych w świetle wybranych modeli suicydologicznych

Progression of suicidal ideation to suicidal behavior

from a perspective of selected suicidological models

PawełRodziński, Krzysztof Rutkowski,Anna Ostachowska

Katedra Psychoterapii UJ CM

Summary

In clinical practice suicidal ideation (SI) is one of the most commonly encountered symp­toms in patients with mental disorders. Such encounter calls for diligent evaluation of suicidal risk. Although the risk factors are widely known, accurate estimation of suicidal risk remains one of the most difficult and most important tasks that clinicians face – especially consider­ing recently collected data showing increase in suicide prevalence in Poland. More thorough estimation of suicidal risk in patients with SI requires taking under consideration not only suicidal risk factors but also factors that are more specific for progression of SI to suicidal behaviors (SB). The review presented in this paper consists of a range of suicidological theo­ries that allow to select a number of groups of factors and mechanisms that are most specific for progression of SI to SB. These groups include: (1) transgression of fear of causing harm and pain to oneself, as well as disintegration of other protective barriers such as (2) decline of social integration with others, feeling of being alienated or abandoned, decline of sense of belongingness, lack of social support, (3) resignation from family and social obligations, (4) dismissing cultural or religious norms, (5) rejection of life goals, values and aspirations that were appreciated earlier, (6) narrowing down in perceived alternatives for suicide, i.e., “tun­nel vision”, feelings of helplessness and powerlessness, (7) devising in details and accepting simple suicidal plan, especially when such plan is being consolidated through rehearsals and as if “automatized”, (8) impulsiveness, (9) accumulation of aggression that may be vented out as suicide, and finally (10) accessibility of means to commit suicide.

Słowa klucze: samobójstwo, zachowania samobójcze, myśli samobójcze

Key words: suicide, suicidal behavior, suicidal ideation

Wprowadzenie

Samobójstwo jest wielowymiarowym, złożonym zjawiskiem, którego definicje nie są ze sobą w pełni zgodne. Jedna z szeroko akceptowanych definicji, przyjęta przez WHO, określa samobójstwo jako akt intencjonalnego (deliberate) odebrania sobie życia [1]. Analogicznie zachowania samobójcze (ZS) definiowane są najczęściej jako potencjalnie śmiertelne działania podjęte z intencją odebrania sobie życia. Za próby samobójcze (PS) zwykle uznawane są takie ZS, którym towarzyszyła jasno wyrażona intencja samobójcza lub które wiązały się z istotnym zagrożeniem życia [1, 2]. Część autorów pojęcia te zbiorczo określa mianem suicydalności. Kluczowym elementem wymienionych definicji (oddzielającym je od wypadków skutkujących lub mogących skutkować śmiercią) jest „rozmyślność” czy też „intencjonalność”. Tak więc z samych przyjętych definicji wynika, że myśli samobójcze (MS – rozumiane jako chęci odebrania sobie życia) poprzedzają wystąpienie zachowań samobójczych, w tym samobójstw.

Rozpowszechnienie przejawów suicydalności

Trzeba pamiętać, że tylko u niewielkiej części pacjentów z MS dochodzi do wy­stąpienia ZS. We francuskiej populacji ogólnej rozpowszechnienie osób, u których w ciągu roku poprzedzającego badanie wystąpiły MS, wynosiło 3,9%. W tym samym okresie próbę samobójczą (PS) podjęło 0,5% badanych [3] (co stanowiło 13% osób z MS). W badaniu obejmującym 19 krajów, w tym 7 krajów europejskich, odsetek osób, u których w okresie całego życia wystąpiły MS, wyniósł 9,2%, podczas gdy PS podjęło 2,7% badanych (czyli 29,0% z ogólnej liczby osób, u których występowały MS) [4]. Przy czym przyjmuje się, że na każde 15–25 prób samobójczych przypada jedno dokonane samobójstwo [2]. Według ogólnoświatowych szacunków WHO około 1,5% wszystkich zgonów jest następstwem samobójstw. W rankingu najczęstszych przyczyn śmierci w 2012 r. samobójstwo zajęło 15. miejsce, niemniej jednak w grupie wiekowej 15–29 lat samobójstwo znalazło się na 2. pozycji. Roczny współczynnik samobójstw przypadających na 100 tysięcy mieszkańców Polski w 2012 r. wyniósł 16,6 (w tym 30,5 dla mężczyzn i 3,5 dla kobiet według danych WHO) i był wyższy niż współczynnik globalny wynoszący 11,4 [1]. Z kolei według Komendy Głównej Policji (stosującej inną metodykę gromadzenia danych o samobójstwach) w ostatnich latach w Polsce liczba samobójstw wzrosła: z 3839–4384 przypadków w latach 2008–2012 do 6101 przypadków w roku 2013 i 6165 przypadków w roku 2014 [5]. U uczniów polskich szkół w wieku 14–21 lat występowanie w ciągu życia MS zgłosiło 37% dziewcząt i 25% chłopców, występowanie PS zaś 11% dziewcząt i 5% chłopców [6]. Jednak wśród polskich nastolatków, którzy odebrali sobie życie w latach 1999–2006, chłopcy stanowili 80–85% [7]. Na początku lat 90. XX w. samobójstwa stanowiły około 10% zgonów w wyniku urazów u dzieci i młodzieży, w 2012 r. zaś – już prawie 15% [8]. Trendom tym towarzyszą obserwacje wzrostu w ciągu ostatniej dekady czę­stości podejmowania prób samobójczych przez pacjentów psychiatrycznych w okresie adolescencji. Wśród samobójców zarówno w Polsce, jak i za granicą liczebnie prze­ważają mężczyźni. Wśród Polaków na każde samobójstwo kobiety przypada od 4 do 9 samobójstw dokonanych przez mężczyzn [1, 9].

Suicydalność a diagnoza psychiatryczna

W badaniach o typie autopsji psychologicznych stwierdza się, że wśród osób, które popełniły samobójstwo, ponad 90–95% cierpiało z powodu zaburzeń psychicznych [9]. Zgony osób cierpiących na zaburzenia psychiczne przypisuje się w przeważającej części przypadków zaburzeniom afektywnym (około 80%), głównie depresji. Około 10% samobójstw przypisuje się psychozom z kręgu schizofrenii [2].

Z drugiej strony, w praktyce klinicznej u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi MS ujawniane są stosunkowo często. Badania chorych na dużą depresję wykazują, że MS występują u 18% pacjentów leczonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, u 55% pacjentów leczonych psychiatrycznie ambulatoryjnie oraz u 76% pacjentów hospitalizowanych [10]. Z kolei pośród pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD) podczas przeciętnego epizodu choroby MS zaobserwowano u 61% pacjentów. U pacjentów z ChAD w ciągu całego życia w 80% przypadków dochodzi do wystąpie­nia MS wraz z ZS, w 51% przypadków zaś podejmowane są PS [11]. Do dokonania samobójstwa dochodzi średnio u 10–15% pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi nawracającymi [12] oraz u 15–19% pacjentów z rozpoznaniem ChAD [13]. MS czę­sto występują także u pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń psychotycznych z kręgu schizofrenii. U pacjentów z co najmniej jednym epizodem schizofrenii w przeszłości w okresie 2 tygodni poprzedzających przekrojowe badanie rozpowszechnienie MS wyniosło około 16% [14]. Ponad 30% pacjentów, u których rozpoznano schizofrenię, podejmuje w ciągu swojego życia PS [15], a około 6% ginie z powodu samobójstwa [16]. W metaanalizie stwierdzono silny związek pomiędzy występowaniem MS a do­konaniem samobójstwa u pacjentów z psychozami ze spektrum schizofrenii (95% CI: 3,82–11,02) [17].

Kolejną grupą, w której częste są MS i ZS, są osoby cierpiące na zaburzenia je­dzenia. U pacjentów w przedziale wiekowym 7–18 lat z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego MS występowały w 20% przypadków, natomiast u pacjentów z rozpo­znaniem żarłoczności psychicznej w 43% przypadków [18]. W badaniu poświęconym PS stwierdzono, że były one podejmowane przez 3–20% pacjentek z jadłowstrętem psychicznym oraz przez 25–35% pacjentek z żarłocznością psychiczną. Przy czym istotnie wyższe niż w populacji ogólnej ryzyko dokonania samobójstwa stwierdzono u pacjentek z jadłowstrętem psychicznym – według części autorów sięgało ono 5,3% (nie licząc zgonów spowodowanych niedożywieniem) [19].

Grupą obarczoną nieco mniejszym ryzykiem samobójczym, w której jednak MS są stosunkowo często spotykane, są pacjenci z zaburzeniami nerwicowymi, behawio­ralnymi i zaburzeniami osobowości. W populacji pacjentów kierowanych z powodu owych zaburzeń do leczenia grupową psychoterapią w oddziale dziennym stwierdzo­no, że około ⅓ zgłaszało MS występujące w ciągu dwóch tygodni poprzedzających badanie [20, 21]. Pośród tych grup pacjentów MS i ZS szczególnie często obserwuje się w przypadkach zaburzeń osobowości typu borderline, osobowości dyssocjalnej, zaburzeń lękowych uogólnionych oraz w lęku panicznym. U pacjentów z zaburzeniami osobowości typu borderline stwierdza się, poza częstymi samookaleczeniami (50–80% przypadków), częste występowanie MS, prób samobójczych (obecne u 40–85% pa­cjentów) oraz podwyższone ryzyko samobójcze szacowane na 5–10% [22].

Również w przypadku uzależnienia od substancji psychoaktywnych stwierdza się wyższe niż przeciętne ryzyko występowania myśli samobójczych (OR: 2,0–2,5) i prób samobójczych (OR: 2,6–3,7) [23]. U osób uzależnionych od alkoholu łączna częstość występowania myśli i zachowań samobójczych w ciągu całego życia była ponad dwukrotnie wyższa niż w populacji ogólnej (9,0% vs. 4,1%) [24]. Co więcej, badania pokazują, że od 19 do 63% samobójstw wiąże się z zaburzeniami wywoła­nymi stosowaniem substancji psychoaktywnych, głównie uzależnieniem od alkoholu [25], oraz że około 10–15% pacjentów uzależnionych od alkoholu ginie na skutek samobójstwa [2].

Myśli samobójcze w kontekście estymacji ryzyka samobójstwa

Przytoczone powyżej dane dotyczące rozpowszechnienia różnych manifestacji suicydalności potwierdzają konieczność rutynowej ewaluacji ryzyka samobójczego u pacjentów leczonych psychiatrycznie. Pomimo licznych badań i obszernych zasobów wiedzy na temat samobójstw ich przewidywanie (określenie ryzyka samobójczego) oraz zapobieganie im wciąż stanowią jedne z najpoważniejszych wyzwań dla lekarzy, a zwłaszcza psychiatrów. Trafna estymacja ryzyka samobójczego ma kluczowe znacze­nie dla właściwego doboru metod leczniczych, podejmowania decyzji o hospitalizacji oraz o monitorowaniu zachowań pacjenta w jej trakcie. Trafne wyodrębnienie pacjen­tów obciążonych wysokim ryzykiem samobójczym jest niezbędne dla zapewnienia im bezpieczeństwa podczas okresów dekompensacji.

Szacuje się, że około ⅔ osób, które popełnią samobójstwo, w ciągu sześciu miesięcy przed jego dokonaniem będzie miało styczność z pracownikami służby zdrowia [2]. Badania wskazują, że spośród tych, którzy popełnili samobójstwo, nawet do 80% osób zakomunikowało wcześniej swoje zamiary werbalnie lub poprzez zachowanie [26]. Jed­nakże szereg badań sugeruje również, że owa otwartość maleje w okresie bezpośrednio poprzedzającym samobójstwo oraz jest znacznie ograniczona w stosunku do terapeutów. W grupie pacjentów, którzy dokonali samobójstwa w szpitalu, z których 39% zostało przyjętych z powodu MS, podczas ostatniego spotkania z terapeutą, jakie poprzedziło samobójstwo, 78% zaprzeczyło obecności MS [27]. Inne badania wskazują, że istotnym źródłem informacji są rodziny pacjentów – w ciągu 12 miesięcy przed popełnieniem sa­mobójstwa 69% osób poinformowało o swoich zamiarach małżonka, 50% poinformowało przyjaciela, a tylko 18% poinformowało terapeutę. W osobnym badaniu stwierdzono, że wśród pacjentów ocenianych jako zagrożonych samobójstwem, którzy zaprzeczyli występowaniu MS w rozmowie z terapeutą, 25% ujawniło MS członkom swoich rodzin. Podkreśla się także, że część pacjentów może ujawnić uprzednio ukrywane MS podczas samodzielnego wypełniania kwestionariuszy zawierających pytania na ten temat. Co więcej, w przypadku pacjentów obarczonych szczególnie wysokim ryzykiem samobój­stwa bardziej wartościowymi wskaźnikami zagrożenia samobójczego są ich zachowania niż ich deklaracje, często będące formą dyssymulacji. Wśród wskaźników zagrożenia podkreśla się niekorzystne znaczenie prognostyczne dążeń pacjentów do zachowania w tajemnicy przygotowań do popełnienia samobójstwa [26]. W takich sytuacjach nie do przecenienia wydaje się umiejętność budowania relacji terapeutycznej oraz wyczulenie na pełne spektrum komunikatów, jakie mogą zwiastować ZS.

W dalszej estymacji ryzyka samobójczego konieczne jest także wzięcie pod uwagę licznych czynników ryzyka, wśród których wymienia się: płeć męską, okres adolescen­cji lub starości, rasę białą, bycie osobą samotną, rozwiedzioną lub owdowiałą, brak sieci wsparcia, niestabilne relacje interpersonalne, konflikty z prawem, bycie bezrobotnym, deklarowanie myśli samobójczych, obecność planów samobójczych, w tym podjęcie przygotowań do ich realizacji, wcześniejsze próby samobójcze, zwłaszcza te o meto­dyce cechującej się wysokim poziomem letalności, bezsenność, obecność urojeń lub halucynacji, wysokie nasilenie niepokoju, pobudzenie psychoruchowe, niskie poczucie własnej wartości, poczucie bezradności, hipochondrię, impulsywność, wychowanie w kulturze aprobującej samobójstwo, brak planów na przyszłość, niedawne doświad­czenie straty, niedawne urodzenie dziecka przez kobietę, przypadki samobójstw wśród członków rodziny, śmierć lub rozłąka z rodzicami we wczesnym etapie życia, bycie ofiarą wykorzystywania seksualnego, pochodzenie z rodziny dysfunkcyjnej etc. Nie­odzowne przy określaniu ryzyka samobójczego jest wzięcie pod uwagę, obok zaburzeń psychicznych, szeregu chorób somatycznych, zwłaszcza wiążących się z przewlekłym i niepoddającym się leczeniu bólem lub ograniczeniem sprawności ruchowej ciała, m.in. infekcji wirusem HIV, nowotworów mózgu, padaczki, szeregu chorób neurode­generacyjnych, w tym stwardnienia zanikowego bocznego, stwardnienia rozsianego, choroby Parkinsona, choroby Huntingtona etc. [2, 28].

Wartościowym dopełnieniem ewaluacji ryzyka samobójczego jest spojrzenie na sytuację pacjenta przez pryzmat modeli teoretycznych, które stanowią próby opisania mechanizmów prowadzących do zachowań samobójczych. Suicydolodzy zapropono­wali dotąd co najmniej kilkanaście znaczących perspektyw opisujących, w jaki sposób dochodzi do samobójstwa. W niniejszej publikacji przedstawione zostaną w zarysie wybrane teorie zachowań samobójczych z uwydatnieniem roli MS w owych modelach oraz mechanizmów progresji MS do ZS.

Samobójstwo w ujęciu socjologicznym

Część modeli teoretycznych nie akcentuje MS jako elementu mechanizmów prowadzących ku samobójstwu. Wydaje się to zrozumiałe w przypadku klasycznego, socjologicznego ujęcia samobójstw zaproponowanego jeszcze pod koniec XIX w. przez pioniera badań suicydologicznych Emila Durkheima. Opierając się na danych statystycznych, stwierdził on, że największy wpływ na częstość samobójstw mają takie czynniki jak: integracja pomiędzy członkami społeczeństwa lub rodziny oraz wpływ środowiska społecznego na przyjmowane przez jednostkę normy, aspiracje i ograniczenia, indywidualizm, wygórowane oczekiwania jednostek. Obserwacje dotyczące owych oddziaływań skłoniły Durkheima do wyróżnienia czterech kategorii samobójstw [29]:

 

1                    Egoistycznego – wynikającego ze zbyt słabej integracji ze środowiskiem spo­łecznym, zaniku więzi społecznych, braku poczucia przynależności (np. grupy wyznaniowe o niskiej spoistości społecznej, takie jak protestanci, osoby samotne, owdowiałe, bezdzietne).

2                    Altruistycznego – będącego skutkiem zbyt silnej integracji ze środowiskiem spo­łecznym, dominacji celów grupy nad celami należącymi do jednostki, oddanie życia dla dobra określonej grupy społecznej (np. piloci kamikadze, zamachowcy­-samobójcy, żołnierze).

3                    Anomicznego – spowodowanego rozluźnieniem lub niejasnością norm i kontroli społecznej, niestabilnością sytuacji społecznej, brakiem regulującego wpływu społeczeństwa na moralność i aspiracje jednostki, brakiem sankcjonującego zna­czenie jednostki wpływu społeczeństwa (np. emigranci, członkowie społeczeństw ulegających wpływowi globalizacji, członkowie kultur opierających się na indy­widualizmie, konsumpcjonizmie).

4                    Fatalistycznego – będącego konsekwencją nadmiernych ograniczeń, restrykcji, skrajnie dotkliwej, intruzywnej kontroli narzuconej z zewnątrz (np. samobójstwa więźniów, osób zmuszonych do niewolniczej pracy, członków społeczeństw, w których łamane są prawa człowieka, samobójstwa osób należących do dyskry­minowanych grup społecznych).

 

Wśród kontynuatorów badań suicydologicznych w perspektywie socjologicznej warto przywołać postać Benjamina Wolmana. Akcentował on prosuicydalny wpływ kultury XX w. indukującej w jednostkach poczucie alienacji, rozkład więzi rodzinnych, depersonalizację relacji międzyludzkich oraz zatracanie się jednostki – jej wartości i tożsamości – w kulturze masowej [30].

Koncepcje psychoanalityczne

Psychoanaliza dostarcza wielu inspiracji pozwalających rozmaicie interpretować MS i ZS. Niewątpliwie do najlepiej znanych należą teorie Sigmunda Freuda. Z ich perspektywy MS lub ZS mogą być rozumiane m.in. jako przejawy popędu śmierci (thanatos), czyli dążenia do samozagłady i powrotu do stanu nieożywionego, co jednak stanowi pogląd krytykowany przez wielu późniejszych badaczy m.in. za jego „mechanistyczny” charakter [31–35].

Freud zakładał również, że wobec melancholii i sprzecznych uczuć w stosunku do utraconego obiektu dochodzi do rozszczepienia ego oraz utożsamienia odszczepionej części ego z utraconym obiektem, w wyniku czego wrogość wobec utraconego obiektu zostaje przekierowana na ego pacjenta. Tak więc, nie umiejąc wyrazić swoich sprzecz­nych emocji wobec obiektu, pacjent daje upust morderczej złości na obiekt, stając się zdolnym do wyrządzenia sobie krzywdy lub popełnienia samobójstwa [32–35]. Późniejsza hipoteza Freuda zakłada, że samobójstwo może nastąpić pod wpływem surowego superego, które opuszcza ego, przestając je gratyfikować i kieruje nań swoją agresję [34, 36]. Ową teorię rozwinął Otto Fenichel, zaznaczając, że budzący się w ego lęk przed porzuceniem przez superego przyczynia się do samobójstwa. Podkreślał on także, że samobójstwo może stanowić wyraz dążenia do ponownego zjednoczenia się z utraconym obiektem [32–34, 37].

Z kolei Karl Menninger opisuje jako przyczyny samobójstwa introjekcję utraco­nego obiektu oraz przemieszczenie prymitywnej oralnej wrogości z obiektu zależności na ego. Przedstawia także samobójczą triadę nieuświadomionych pragnień, na którą składają się pragnienie dokonania morderstwa, pragnienie bycia zabitym oraz prag­nienie śmierci – a które wiążą się odpowiednio ze strukturami id, ego oraz superego. Według Menningera współwystępowanie wszystkich trzech pragnień składowych skutkuje samobójstwem [34, 38].

Ważnym uzupełnieniem owych rozważań są wniesione przez Melanie Klein spo­strzeżenia dotyczące udziału w samobójstwie mechanizmów obronnych, takich jak rozszczepienie, projekcja i identyfikacja. Według Klein samobójstwo stanowi, obok agresji wymierzonej przeciwko uwewnętrznionemu obiektowi, wyraz jednoczesnego dążenia do ocalenia go. Niemożność pogodzenia sprzeczności w obrazach obiektów zmusza samobójcę do obronnego posłużenia się rozszczepieniem. W takich warunkach nieświadomym motywem samobójczym może być chęć zniszczenia części ego, która identyfikuje się ze złym obiektem lub id, co pozwala ocalić zinternalizowany dobry obiekt oraz identyfikującą się z nim część ego [32, 34, 35].

Donald Winnicott przyjmuje, że frustracja prawdziwego self i opresyjność wobec niego wraz z warunkami pozwalającymi na istnienie wyłącznie fałszywemu self mogą być przyczyną samobójstwa [34, 39, 40]. Według Heinza Kohuta brak matczynej, opiekuńczej postaci w okresie dzieciństwa (a nurturing maternal figure) skutkuje niemożnością uwewnętrznienia kojącego, niosącego pocieszenie obiektu. Czyni to pacjenta bezbronnym i bezradnym wobec sytuacji napięcia i strat oraz naraża na de­presję, lęk lub dezintegrację. Pośród owych reakcji Kohut akcentuje znaczenie skrajnie intensywnego lęku, który może prowadzić do samobójstwa – aktu, w którym poczucie sprawczości zostaje ocalone kosztem destrukcji własnego ciała i osobistego świata [34, 40]. W ujęciu teorii rozwoju psychospołecznego Erika Eriksona samobójstwo może być rozumiane jako następstwo niepowodzeń w przezwyciężaniu kryzysów związanych z kolejnymi fazami rozwoju. Zgodnie z tą teorią kumulacja owych niepowodzeń może prowadzić do utrwalenia się wielu prosuicydalnych stanów psychicznych, m.in. braku ufności wobec otoczenia, wstydu, braku wiary we własne siły, poczucia winy, poczucia niższości, braku przyjmowanych spójnych ról społecznych, poczucia osamotnienia, poczucia bezproduktywności lub poczucia rozczarowania [41].

Przytoczone tutaj ważniejsze psychoanalityczne modele suicydalności – jak się zdaje z przyczyn aksjologicznych – nie opisują szczegółowo samej progresji MS do ZS. W ich ujęciu procesy powstawania MS i progresji MS do ZS nie wydają się różnić od siebie jakościowo. Sugeruje to, że o istotnej z klinicznego punktu widzenia progresji MS do ZS może decydować – trudna do oszacowania – zmiana „ilościowa”, tj. zmiana siły oddziaływania poszczególnych mechanizmów (dynamizmów psychicznych). Tego rodzaju „ilościowe” uwarunkowania mogą przynajmniej częściowo odpowiadać za napotykane w praktyce trudności w estymacji ryzyka progresji MS do ZS.

Zespół presuicydalny

Do przełomowych koncepcji suicydologicznych bez wątpienia należy opisany przez Erwina Ringela w 1953 r. zespół presuicydalny. Jest on definiowany jako stan psychiczny bezpośrednio poprzedzający próbę popełnienia samobójstwa. Według autora na ten stan składają się trzy główne, wzajemnie wzmacniające się komponenty (prekursory samobójstwa) [2, 26, 34]:

1. Zawężenie w następujących obszarach funkcjonowania:

a) zawężenie dynamiczne (dominują negatywne uczucia i myśli, pesymizm,

antycypowanie nieszczęść, lęk, niskie poczucie własnej wartości, poczucie

bezradności, koncentracja na poniesionych stratach),

b) zawężenie sytuacyjne (niedostrzeganie możliwości zmiany swojej sytuacji,

poczucie znalezienia się w sytuacji bez wyjścia, brak nadziei odbiera poczucie

sensu i udaremnia podejmowanie konstruktywnych działań),

c) zawężenie systemu wartości (dewaluacja wcześniej cenionych wartości, re­zygnacja z zainteresowań i z kontaktów z innymi), d) zawężenie relacji interpersonalnych (wycofanie społeczne, osamotnienie, poczucie odrzucenia).

1                    Pojawienie się fantazji, w których samobójstwo jest błędnie postrzegane jako korzystne i pożądane rozwiązanie (myśli samobójcze).

2                    Kumulowanie się agresji i napięcia, które najpierw są powstrzymywane, a osta­tecznie zostają zwrócone do wewnątrz, tj. przeciwko sobie, czego wyrazem może być samobójstwo.

 

Taka perspektywa, choć precyzyjnie nie umiejscawia MS w uporządkowanym łańcuchu przyczynowo-skutkowym, przypisuje im rolę jednego z trzech kluczowych czynników prosuicydalnych. Według Ringela współwystąpienie wszystkich trzech wymienionych czynników powoduje eskalację ryzyka samobójczego. Innymi słowy, ryzyko progresji MS do ZS jest najwyższe, gdy MS towarzyszy stan swoistego zawę­żenia w określonych powyżej obszarach funkcjonowania równocześnie z tendencją do kierowania skumulowanej agresji na własną osobę.

Samobójstwo jako skutek bólu psychicznego

Edwin Shneidman, jeden z pionierów suicydologii, definiuje samobójstwo jako świadomy akt samozagłady będący wielowymiarowym zjawiskiem, które dotyczy owładniętego niezaspokojonymi pragnieniami człowieka, który postrzega samobój­stwo jako najlepsze rozwiązanie dla pewnego, indywidualnie definiowanego przez niego problemu. W świetle prac Shneidmana wśród prosuicydalnych czynników kluczowe miejsce zajmuje przekraczający granice tolerancji danej jednostki ból psychiczny (psychache – termin wprowadzony przez Shneidmana) wiążący się z niezaspokojonymi pragnieniami i frustracją, poczuciem winy i wstydu, poczuciem upokorzenia, samotnością oraz różnymi formami lęku. Źródłami bólu psychicznego są, według Shneidmana, traumatyczne doświadczenia (np. problemy zdrowotne, odrzucenie przez partnera etc.) oraz nieuświadomione uwarunkowania psychodyna­miczne [26, 32, 34].

Akcentowany przez Shneidmana jest również udział koncentrowania się pacjenta niemal wyłącznie na „negatywnych” emocjach oraz na pojedynczym sposobie ucieczki od nich poprzez samobójstwo. Oznacza to pewnego rodzaju zawężenie w zakresie emocji i wachlarza dostrzeganych rozwiązań („widzenie tunelowe”), jak również silne zaabsorbowanie myślami samobójczymi – co współbrzmi z poglądami Ringela. Osoba, która chce odebrać sobie życie, pragnie odnaleźć wyjście, chce uciec, „opuścić scenę”, oddalić się, być „gdzie indziej”, przestać istnieć. Ponadto część osób o skłonnościach samobójczych ujawnia wzorce zachowań polegające na stopniowym ograniczaniu, za­wężaniu lub „wygaszaniu” swojego życia, skracaniu jego długości i redukowaniu jego zakresu, co opisywane jest także jako tzw. pośrednia autodestruktywność [32, 42, 43].

Według Shneidmana myśli o przerwaniu stanu nieznośnego cierpienia (poprzez samobójstwo lub „zaśnięcie na zawsze”) jawią się takiej osobie jako możliwość, która kładzie kres cierpieniu, frustracji i poczuciu samotności. Poprzez samobójstwo człowiek chce odciąć się od (uwolnić się od świadomości) przytłaczającego bólu psy­chicznego. Towarzyszy mu poczucie znalezienia się w potrzasku, bycia odrzuconym, osaczonym, beznadziejnym, nieudolnym i bezsilnym (co bliskie jest zarysowanemu poniżej modelowi eskapistycznemu opisanemu przez Baumeistera). Stan psychiczny osoby usiłującej odebrać sobie życie porównywany jest do stanu osoby poddanej działaniu trucizn lub niektórych substancji psychoaktywnych – jest ona jak gdyby „odurzona” silnymi emocjami, co ogranicza jej percepcję i zdolność racjonalnego myślenia [26, 32, 34, 43].

Wśród przeżyć osoby skłaniającej się ku samobójstwu Shneidman akcentuje również ambiwalencję. Osoba taka zmaga się ze złożonością i sprzecznością swoich uczuć, postaw i impulsów – zarówno wobec siebie, innych osób, jak i wobec samego aktu samobójczego [32, 34, 43]. Ową ambiwalencję uwypukla również Erwin Stengel, czego wyrazem jest jego propozycja, aby próba samobójcza była definiowana jako rozmyślny akt samouszkodzenia, który jest podejmowany przez daną osobę przy wykluczeniu przez nią pewności co do jego przeżycia. Oznacza to podejmowanie działań nie przy przewidywaniu nieuchronności śmierci w ich następstwie, lecz przy aprobowaniu ewentualności, że w ich wyniku śmierć może nastąpić [44].

Poczucie bezradności i błędy poznawcze a ryzyko samobójcze

Według Aarona T. Becka samobójstwo wiąże się przede wszystkim z depresją i poczuciem bezradności. Poczucie bezradności, definiowane jako oczekiwanie ne­gatywnych przeżyć, odgrywa kluczową rolę w samobójstwie. Osoba zamierzająca popełnić samobójstwo postrzega je jako jedyne rozwiązanie dla swojego budzącego rozpacz problemu. Zwykle osoba taka skrajnie pesymistycznie ocenia swoją przyszłość. Oczekuje, że w przyszłości spotka ją więcej cierpień, więcej trudności, więcej frustracji, więcej deprywacji etc. Jej sposób postrzegania siebie często również jest przesadnie negatywny. Uznaje się ona za nieuleczalną, nieudolną, bezradną. Jest krytyczna wo­bec siebie, obwinia się, kieruje przeciwko sobie różne zarzuty i ma niskie poczucie własnej wartości. Osoba zamierzająca popełnić samobójstwo zwykle postrzega siebie jako zubożoną lub pozbawioną różnych zasobów – często nazbyt samokrytycznie. Przejawia się to w postaci myśli o samotności, o byciu odrzuconym przez innych, niekochanym, a niekiedy o braku materialnych środków niezbędnych do utrzymania się. Chociaż obok planów samobójczych istnieje najczęściej szereg innych rozwiązań, arbitralny wybór samobójstwa widziany jest subiektywnie jako jedyny dostępny. Nie są brane pod uwagę inne alternatywy i przyjmowana jest słuszność (trafność) własnych, wiodących ku samobójstwu interpretacji. W konsekwencji myśli samobójcze, często niejako automatycznie się narzucające, mogą wiązać się z wieloma błędami poznaw­czymi, np.: nadmierną generalizacją, wyolbrzymieniem lub pomniejszeniem, błędną atrybucją, nietrafnym etykietowaniem, selektywnym abstrahowaniem, negatywnymi uprzedzeniami etc. Stan afektywny (reakcja emocjonalna) osoby zamierzającej popełnić samobójstwo odpowiada etykiecie nadanej traumatycznej sytuacji przez daną osobę, bez względu na rzeczywistą trudność jej sytuacji. Niezależnie od tego, czy dominują­cym afektem jest smutek, złość, niepokój czy euforia, im większa jest intensywność afektu, tym silniejsze jest poczucie zasadności (wiarygodności) towarzyszących mu zgubnych myśli. Mając poczucie znalezienia się w beznadziejnej sytuacji i nie chcąc zmagać się z odczuwanym bólem psychicznym, osoba pragnie ucieczki. Wówczas śmierć może być postrzegana jako bardziej pożądana niż życie [32, 34, 43].

Eskapistyczna teoria samobójstwa

Eskapistyczna teoria samobójstwa (Escape Theory of Suicide) Roya F. Baumeistera (stanowiąca zrewidowaną wersję teorii Jeana Baechlera powstałej w latach 70. XX w.) proponuje rozumienie czynu samobójczego jako następstwa sekwencji sześciu przyczynowo powiązanych ze sobą etapów tzw. drzewa decyzyjnego [34, 45]:

1                    Przeżycia powodujące silne poczucie zawodu, rozczarowania, znacznie odbiegają­ce od oczekiwań danej osoby (czego przyczyną mogą być zarówno nierealistycz­ne, wygórowane, rygorystyczne oczekiwania w stosunku do siebie, jak i bieżące problemy i niepowodzenia).

2                    Przypisanie sobie odpowiedzialności za ów stan rzeczy, co określane jest także jako atrybucja do wewnątrz, czyli skierowana ku ja.

3                    Zestawienie ja z przyjętymi wobec siebie oczekiwaniami wzbudzające bolesne poczucie nieadekwatności ja, jego niekompetencji, nieatrakcyjności, lęk przed odrzuceniem lub poczucie winy.

4                    Wymienione odczucia powodują negatywny wpływ na stan afektywny oraz ob­niżenie nastroju.

5                    Dążenie do ucieczki od negatywnego afektu realizowane jest poprzez tzw. poznaw­czą dekonstrukcję (cognitive deconstruction, definiowaną jako przejście do mniej zintegrowanych, prostszych form myślenia konkretnego, skoncentrowanego na „tu i teraz” o zawężonej perspektywie czasowej, charakteryzujących się sztywnością poznawczą i emocjonalną oraz obronnym unikaniem złożonych interpretacji, co częściowo pozwala uzyskać stan zobojętnienia czy też odrętwienia), przy czym

 

dana osoba może poszukiwać coraz to bardziej radykalnych sposobów na uwal­nianie się od nieprzyjemnych myśli i uczuć.

6. Do następstw poznawczej dekonstrukcji należą: (a) postępująca redukcja zaha­mowań (disinhibition) chroniących przed ZS, (b) dominacja pragnienia ucieczki od negatywnego afektu przy wygaszeniu innych emocji, (c) postawa bierności i rezygnacji z poszukiwania konstruktywnych rozwiązań oraz (d) skłonność do nieracjonalnie pesymistycznego oceniania sytuacji i odrzucania nadających wartość myśli. Wiąże się to z osłabieniem dążeń samozachowawczych, brakiem poczucia wewnątrzsterowności, brakiem antycypacji przyjemnych zdarzeń w przyszłości, redukcją poczucia więzi lub zobowiązań wobec bliskich, nierespektowaniem norm i zakazów społecznych – osłabieniem czynników, które zapobiegały impulsywnym, irracjonalnym lub ryzykownym działaniom przeciwko własnemu ja.

Teoria Baumeistera proponuje w ten sposób odmienne od wcześniej opisanych koncepcji spojrzenie na progresję MS do ZS. Akcentuje ona stopniowy rozkład barier ochronnych, przy braku których MS mogą stawać się coraz silniejszymi bodźcami do działania. Innymi słowy, teoria eskapistyczna pozwala wyodrębnić istotny dla progresji MS do ZS czynnik, którym jest odhamowująca samobójcze dążenia poznawcza dekon­strukcja.

Interpersonalna teoria zachowań samobójczych

W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono sformułowanej w 2005 r. przez Thomasa Joinera, a następnie rozwiniętej przez Van Orden i wsp. interpersonalnej teorii samobójstwa (Interpersonal Theory of Suicide). Teoria ta zakłada, że większość prób samobójczych (zarówno tych, które skutkowały śmiercią, jak i tych, które nie doprowadziły do śmierci, choć była ona wysoce prawdopodobna) spowodowana jest jednoczesną obecnością trzech czynników. Współwystępowanie dwóch z nich, tj. niezaspokojonej potrzeby przynależności (thwarted belongingness) oraz poczucia, że jest się nie do zniesienia (perceived burdensomeness), prowadzi do wystąpienia chęci odebrania sobie życia (myśli samobójczych). Dołączenie się trzeciego czynnika, jakim jest zdolność do podjęcia samobójstwa (capability for suicide), skutkuje wystąpieniem prób samobójczych [28, 46].

Niezaspokojona potrzeba przynależności opisywana jest przez autorów jako konstrukcja interpersonalna posiadająca dwa aspekty: uporczywe uczucie samotności oraz brak relacji opierających się na wzajemnej trosce. Sytuacje, jakie mogą się z nią wiązać, to wycofanie społeczne, śmierć partnera, rozwód, konflikt rodzinny, przemoc w rodzinie, bycie ofiarą wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie etc. [28, 46].

Poczucie, że jest się nie do zniesienia, opisywane jest przez autorów również jako czynnik mający dwa główne aspekty: poczucie, że własna śmierć jest korzystniejsza niż życie oraz nienawiść wobec siebie. Czynnik ten może wiązać się z poczuciem, że jest się ciężarem dla bliskich, jak również z cierpieniem związanym z chorobą somatycz­ną, bezrobociem czy bezdomnością. Jego wyrazem mogą być komunikaty takie jak: „jestem bezużyteczny”, „sprawiam innym same problemy” etc. Jego emocjonalnymi komponentami mogą być poczucie winy, poczucie wstydu, niskie poczucie własnej wartości lub poczucie bycia zbędnym. Szczególnie wyraźny prosuicydalny wpływ poczucia, że jest się nie do zniesienia, stwierdzono, gdy pacjenci czuli się ciężarem nie tylko dla pojedynczej bliskiej osoby, ale dla wielu osób bliskich [28, 46].

Interpersonalna teoria zachowań samobójczych zakłada, że niezaspokojona potrze­ba przynależności i poczucie, że jest się nie do zniesienia, są osobnymi czynnikami. Stąd nawet całkowita frustracja potrzeby przynależności nie wyłącza możliwości pojawienia się poczucia, że jest się nie do zniesienia. Potwierdzenia empirycznego dla tego modelu dostarczają badania, w których stwierdzono, że obecność tylko jed­nego z owych dwóch czynników wiąże się ze względnie niewielką skłonnością do MS, podczas gdy obecność ich obu silnie predysponuje do wystąpienia MS [28, 46].

Trzeci czynnik, który odpowiada za progresję MS do ZS, jest określany mianem zdolności do popełnienia samobójstwa i rozumiany jest jako przełamanie ewolucyjnie ukonstytuowanego lęku przed samobójstwem. Jego składową są m.in. lęk i tolerancja wobec bólu fizycznego. Zakłada się, że do przełamania owego lęku zwykle dochodzi poprzez habituację – ekspozycję na doświadczenia bólu związanego z chorobami somatycznymi, powtarzające się samookaleczenia lub zachowania samobójcze etc. Osiągnięcie stabilnego, nieambiwalentnego przekonania o tym, że planowana metoda samobójcza nie wywoła bólu, którego nie dałoby się znieść, uznawane jest za kluczowy komponent zdolności do popełnienia samobójstwa [28, 46].

Autorzy przyjmują, że za pośrednictwem opisanych powyżej trzech kluczowych elementów owego modelu swój prosuicydalny wpływ wywiera większość spośród do­brze znanych czynników ryzyka samobójczego, do których zaliczają m.in. zaburzenia psychiczne [28, 46]. Podkreśla się, że wyniki wielu badań empirycznych przemawiają za trafnością tego modelu [28, 46]. Co więcej, nie może ujść uwadze znaczny stopień zbieżności poglądów Joinera z innymi koncepcjami suicydologicznymi, m.in. Durkheima, Baumeistera czy Shneidmana. Przykładowo w modelu interpersonalnym można dopatrzyć się próby syntezy dwóch typów samobójstwa opisanych przez Durkheima. Po przejściu z perspektywy socjologicznej do jednostkowej samobójstwa egoistyczne Durkheima wydają się korespondować z niezaspokojoną potrzebą przynależności, natomiast samo­bójstwa altruistyczne wydają się korespondować z poczuciem bycia nie do zniesienia.

Zintegrowany model motywacyjno-wolicjonalny

Inspirowany wcześniejszym jeszcze modelem uniemożliwionej ucieczki (arrested flight model) Marka Williamsa [47], model motywacyjno-wolicjonalny (integrated motivational-volitional model – IMV) autorstwa Rory’ego C. O’Connora [32] posiada dobrze zweryfikowane podstawy empiryczne. Zakłada on, że do wystąpienia zachowań samobójczych prowadzą trzy kolejne fazy: premotywacyjna, motywacyjna i wolicjonal­na. Faza pierwsza, premotywacyjna, stanowi tło biospołeczne całego procesu i moderuje przebieg późniejszych faz. Obejmuje ona interakcje pomiędzy: (a) podatnością na stres jednostki oraz (b) czynnikami środowiskowymi i (c) wydarzeniami życiowymi.

Druga, najbardziej złożona faza motywacyjna opisuje kształtowanie się MS. Wyj­ściowymi czynnikami na drodze ku MS są doświadczenie porażki lub doświadczenie upokorzenia, którym towarzyszy podatność na owe przeżycia. Dalej niemożność ucieczki od nich może doprowadzić do stanu osaczenia (entrapment), co zależne jest od szeregu różnorodnych moderatorów determinujących subiektywny poziom zagrożenia dla ja (threat to self moderators), m.in. strategii radzenia sobie, umiejętności rozwiązywania problemów społecznych, utrwalonych błędnych przekonań o własnej niezaradności czy też skłonności do ruminacji. Następnie stan osaczenia i braku wyjścia z sytuacji może wyzwolić MS, co z kolei zależne jest od moderatorów motywacyjnych (motivational moderators) – m.in. akcentowanych przez Joinera – poczucia bycia ciężarem i poczu­cia braku przynależności, jak również czynników takich jak brak pozytywnych myśli

o przyszłości, brak planów na przyszłość czy też brak wsparcia społecznego [32].

W końcu przejście z fazy drugiej, motywacyjnej do fazy trzeciej – wolicjonalnej, podczas której myśli i zamiary samobójcze są realizowane, co oznacza progresję MS do ZS, może nastąpić pod wpływem moderatorów wolicjonalnych (volitional moderators). Pośrednim etapem owej progresji jest określenie planu samobójczego: czasu, miejsca i metody. Model IMV zakłada, że moderatory biorące udział w tym procesie mogą mieć bardzo różnorodny charakter i nie zawiera ich zamkniętej listy. Do ważniejszych z nich należą: (a) nabyta zdolność do podjęcia ZS (acquired capability for suicide), rozumiana zgodnie z przytoczoną wcześniej teorią interpersonalną Joinera jako wynik habituacji pozwalającej przełamać opór przed wyrządzeniem sobie krzywdy i sprawieniem sobie bólu, (b) impulsywność, (c) procesy wdrażania intencji (implementation intentions), opi­sane przez Petera Gollwitzera, wiążą się z wcześniejszym określeniem kiedy, gdzie i w jaki sposób zrealizować zamiar samobójczy, utrwaleniem danego schematu reagowania, m.in. poprzez wielokrotne i szczegółowe powtarzanie prostego planu samobójczego, co sprawia, że w odpowiednich okolicznościach z łatwością może dojść do aktywacji zachowań samobójczych i ich niemal automatycznej realizacji przy niewielkich szansach na ich krytyczną reewaluację i przerwanie, (d) znajomość innych osób, które przejawiały zachowania samobójcze (naśladownictwo jako forma społecznego uczenia się) oraz (e) dostęp do środków umożliwiających zachowania samobójcze [32, 48].

Podsumowanie

U pacjentów leczonych psychiatrycznie MS są jednym z najczęściej obserwowa­nych objawów. Dotyczy to zarówno pacjentów oddziałów stacjonarnych, jak i oddzia­łów dziennych czy lecznictwa ambulatoryjnego. Trafna ocena ryzyka samobójczego w tych sytuacjach należy do najważniejszych i najtrudniejszych wyzwań stojących przed klinicystami. Owo zagadnienie nabiera szczególnego znaczenia wobec alarmu­jących danych z ostatnich lat dotyczących wzrastającej częstości samobójstw. W celu podniesienia trafności oceny ryzyka u pacjentów z MS, poza zwróceniem uwagi na ogół dobrze znanych czynników ryzyka samobójczego, zasadne jest szczególne wyczulenie na czynniki mające największe znaczenie dla progresji MS do ZS.

Tego rodzaju szersze spojrzenie na ryzyko samobójcze może być użyteczne nie tylko w przypadkach pacjentów ujawniających MS, lecz także tych, u których po­dejrzewa się dyssymulację myśli samobójczych oraz u których wystąpiły sugerujące obecność MS inne przejawy suicydalności.

Przegląd wybranych teorii samobójstwa unaocznia złożoność i wieloaspektowość poglądów na przejście od MS do ZS. Niektóre z omawianych teorii – z różnych wzglę­dów – nie wyodrębniają owej progresji z całości procesu prowadzącego do samobój­stwa. Pozostałe z opracowanych dotąd modeli rozpatrywane z osobna nie wydają się opisywać progresji MS do ZS w sposób wyczerpujący. Niemniej jednak omówione koncepcje nie wykluczają się wzajemnie. Co więcej, kolejne modele wydają się wza­jemnie uzupełniać poprzez uwzględnianie coraz szerszego spektrum różnych aspektów i wymiarów procesu wiodącego ku samobójstwu. Wraz z powiększającym się zasobem wyników badań klinicznych pozyskujemy także coraz lepiej ugruntowane podstawy empiryczne dla rozumienia, w jaki sposób dochodzi do zachowań samobójczych. W ten sposób stopniowo niwelowana jest istotna luka w naszym rozumieniu zachowań samobójczych – luka pomiędzy intencją a zachowaniem (the intentionbehaviour gap). Uzupełniające się w tym zakresie kolejne teorie suicydologiczne wydają się coraz bliższe doświadczeniu klinicznemu, dostarczają użytecznych perspektyw dla oceny sytuacji pacjentów i pozwalają wskazać wymagające uwzględnienia czynniki ryzyka.

W kontekście zaprezentowanych modeli zachowań samobójczych wśród naj­bardziej specyficznych dla progresji MS do ZS grup czynników wyróżnia się: (1) przełamanie lęku przed wyrządzeniem sobie fizycznej krzywdy i zadaniem sobie bólu, a także załamywanie się innych barier ochronnych, m.in. (2) zanik poczucia więzi z innymi, poczucie osamotnienia, opuszczenia, brak poczucia przynależności, brak wsparcia społecznego, (3) rezygnacja ze zobowiązań rodzinnych i społecznych, (4) odrzucenie norm kulturowych lub religijnych, (5) odrzucenie dotychczas cenionych celów życiowych, wartości, aspiracji, (6) zawężenie w zakresie dostrzeganych alterna­tyw dla samobójstwa, czy też „widzenie tunelowe”, poczucie bezradności i bezsilności,

(7) szczegółowe opracowanie i przyjęcie prostego planu zachowań samobójczych, a zwłaszcza utrwalenie, czy też „automatyzacja” tego planu poprzez powtarzanie, (8) impulsywność, (9) spiętrzenie się agresji kierowanej w akcie samobójczym przeciwko sobie i w końcu (10) dostępność środków służących samobójstwu.

Piśmiennictwo

1.        Saxena S, Krug E, Chestnov O. Preventing suicide. A global imperative. Luxembourg: World Health Organization Press; 2014.

2.        Sadock BJ, Alcott Sadock V, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, wyd. 11. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.

3.        Husky MM, Guignard R, Beck F, Michel G. Risk behaviors, suicidal ideation and suicide attempts in a nationally representative French sample. J. Affect. Disorders 2013; 151(3): 1059–1065.

4.        Nock MK, Borges G, Bromet EJ, Alonso J, Angermeyer M i wsp. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans, and attempts. Brit. J. Psychiat. 2008; 192: 98–105.

5.        Komenda Główna Policji. Wybrane statystyki. Liczba zamachów samobójczych zakończonych zgonem. http://statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/samobojstwa. Warszawa; 2016.

6.        Gmitrowicz A, Szymczak W, Kropiwnicki P, Rabe-Jabłońska J. Gender influence in suicidal behaviour of Polish adolescents. Eur. Child Adoles. Psych. 2003; 12(5): 205–213.

7.        Napieralska E, Kułaga Z, Gurzkowska B, Grajda A. Epidemiologia zgonów dzieci i młodzieży z powodu samobójstw w Polsce w latach 1999–2006. Problemy Higieny i Epidemiologii 2010; 91(1): 92–98.

 

 

1.        Stańczuk J. Podstawowe informacje o sytuacji demograficznej Polski w 2011 roku. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny; 2012.

2.        Cavanagh JT, Carson AJ, Sharpe M, Lawrie SM. Psychological autopsy studies of suicide: A systematic review. Psychol. Med. 2003; 33(3): 395–405.

 

1.        Vuorilehto M, Valtonen HM, Melartin T, Sokero P, Suominen K. Method of assessment de­termines prevalence of suicidal ideation among patients with depression. Eur. Psychiat. 2014; 29(6): 338–44.

2.        Valtonen H, Suominen K, Mantere O, Leppämäki S, Arvilommi P i wsp. Suicidal ideation and attempts in bipolar I and II disorders. J. Clin. Psychiat. 2005; 66(11): 1456–1462.

3.        Pużyński S. Choroby afektywne nawracające. W: Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J. Psy­chiatria, t. II. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2011. s. 303–76.

4.        Abreu LN, Lafer B, Baca-Garcia E, Oquendo MA. Suicidal ideation and suicide attempts in bipolar disorder type I: An update for the clinician. Rev. Bras. Psiquiatr. 2009; 31(3): 271–280.

5.        Fanous AH, Chen X, Wang X, Amdur R, O’Neill FA i wsp. Genetic variation in the serotonin 2A receptor and suicidal ideation in a sample of 270 Irish high-density schizophrenia families. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2009; 150B(3): 411–417.

6.        Radomsky ED, Haas GL, Mann JJ, Sweeney JA. Suicidal behavior in patients with schizophrenia and other psychotic disorders. Am. J. Psychiat. 1999; 156(10): 1590–1595.

7.        Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM. The lifetime risk of suicide in schizophrenia: A reex­amination. Arch. Gen. Psychiat. 2005; 62(3): 247–253.

8.        Chapman CL, Mullin K, Ryan CJ, Kuffel A, Nielssen O i wsp. Meta-analysis of the association between suicidal ideation and later suicide among patients with either a schizophrenia spectrum psychosis or a mood disorder. Acta Psychiat. Scand. 2015; 131(3): 162–173.

9.        Mayes SD, Fernandez-Mendoza J, Baweja R, Calhoun S, Mahr F. Correlates of suicide ideation and attempts in children and adolescents with eating disorders. Eat. Disord. 2014; 22(4): 352–366.

10.     Franko DL, Keel PK. Suicidality in eating disorders: occurrence, correlates, and clinical im­plications. Clin. Psychol. Rev. 2006; 26(6): 769–782.

11.     Sobański JA, Cyranka K, Rodziński P, Klasa K, Rutkowski K. Czy cechy osobowości i nasi­lenie objawów nerwicowych wiążą się ze sprawozdawaniem myśli samobójczych u pacjentów dziennego oddziału leczenia zaburzeń nerwicowych? Psychiatr. Pol. 2015; 49(6): 1343–1358.

12.     Rodziński P, Sobański JA, Rutkowski K, Cyranka K, Murzyn A. Skuteczność terapii w zakresie redukcji nasilenia i eliminacji myśli samobójczych w oddziale dziennym leczenia nerwic i za­burzeń behawioralnych. Psychiatr. Pol. 2015; 49(3): 489–502.

13.     Oumaya M, Friedman S, Pham A, Abou Abdallah T, Guelfi JD i wsp. Borderline personality disorder, self-mutilation and suicide: Literature review. Encephale. 2008; 34(5): 452–458.

14.     Borges G, Loera CR. Alcohol and drug use in suicidal behaviour. Curr. Opin. Psychiatr. 2010; 23(3): 195–204.

15.     Shoval G, Shmulewitz D, Wall MM, Aharonovich E, Spivak B i wsp. Alcohol dependence and suicide-related ideation/behaviors in an Israeli household sample, with and without major depression. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2014; 38(3): 820–825.

16.     Schneider B. Substance use disorders and risk for completed suicide. Arch. Suicide Res. 2009; 13(4): 303–316.

17.     Simon RI, Hales RE. The American Psychiatric Publishing Textbook of Suicide Assessment and Management, wyd. 2. Washington: American Psychiatric Publishing; 2012.

18.     Busch KA, Fawcett J, Jacobs DG. Clinical correlates of inpatient suicide. J. Clin. Psychiat. 2003; 64(1): 14–19.

19.     Van Orden KA, Witte TK, Cukrowicz KC, Braithwaite SR, Selby EA. The interpersonal theory of suicide. Psychol. Rev. 2010; 117(2): 575–600.

20.     Durkheim E. Suicide: A study in sociology. London: The Free Press; 1951.

21.     Wolman BB, Krauss HH. Between survival and suicide. John Wiley & Sons Inc; 1976.

22.     Freud S. Poza zasadą przyjemności. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2016.

23.     O’Connor RC, Platt S, Gordon J. International Handbook of Suicide Prevention. Chichester: John Wiley & Sons; 2011.

 

33. Freud S. Complete psychological works of Sigmund Freud, The Vol. 14: “On the History of the Post Psychoanalytic Movement”, “Papers on Metapsychology” and other works. London: Vintage; 2001.

1.        Nock MK. red. Oxford Textbook of Suicide. New York: Oxford University Press; 2014.

2.        Barzilay S, Apter A. Psychological models of suicide. Arch. Suicide Res. 2014; 18(4): 295–312.

3.        Freud S. Complete psychological works of Sigmund Freud, The Vol. 19: “The Ego and the Id” and other works. London: Vintage; 2001.

4.        Fenichel O. The psychoanalytic theory of neurosis. New York: W.W. Norton & Company; 1932.

5.        Menninger K. Man against himself. New York: Harcourt, Brace & World; 1938.

6.        Winnicott DW., Maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. London: Karnac; 1975.

7.        Kohut H. The analysis of the Self: A systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. London: International University Press; 2000.

8.        Stillion JM, McDowell EE, May MJ. Suicide across the life span: Premature exits. New York: Hemisphere; 1989.

9.        Tsirigotis K, Gruszczyński W, Tsirigotis-Wołoszczak M. Indirect (chronic) self-destructiveness and modes of suicide attempts. Arch. Med. Sci. 2010; 6: 111–116.

10.     Leenaars AA. Psychotherapy with suicidal people: A person-centred approach. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2004.

11.     Hołyst B. Suicydologia. Warszawa: LexisNexis; 2002.

12.     Baumeister RF. Suicide as escape from self. Psychol. Rev. 1990; 97(1): 90–113.

13.     Joiner T. Why people die by suicide. Cambridge, MA: Harvard University Press; 2005.

 

1.        Williams JMG. Suicide and attempted suicide: Understanding the cry of pain. London: Penguin; 2001.

2.        Gollwitzer PM. Implementation intentions. Strong effects of simple plans. Am. Psychol. 1999; 54(7): 493–503.

 

Adres: Paweł Rodziński Centrum Medyczne Promocji Zdrowia Psychicznego 35-021 Rzeszów, ul. Langiewicza 16/22

Otrzymano: 11.05.2016 Zrecenzowano: 25.06.2016 Otrzymano po poprawie: 27.06.2016 Przyjęto do druku: 2.07.2016

 

PL ISSN 0033-2674 (PRINT), ISSN 2391-5854 (ONLINE) www.psychiatriapolska.pl DOI: https://doi.org/10.12740/PP/63984

 

Przyjęcie PSPI w poczet członków wspierających PFP

Przykładowa zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Dane specjalisty:

Imię………………………………Nazwisko……………………………Nr PESEL:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Ja, niżej podpisany wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. (tzw. RODO) wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, nr PESEL przez …………………………………w celu ………………………………………………..

Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki, o których mowa w art. 7 RODO, tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie, zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz poinformowano mnie o warunku możliwości jej rozliczalności.

Zostałam/em również poinformowana /any, o tym że:

1.      Dane zbierane są przez……………………………….., który jest Administratorem danych.

2.      Celem przetwarzania zebranych danych jest ……………………………………………………Podstawą prawną przetwarzania danych jest moja zgoda.

3.      Odbiorcą moich danych osobowych jest …………………..

4.      Dane będą przechowywane przez  okres………………. Mam prawo do:

ü  Żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub usunięcia;

ü  Żądania ograniczenia przetwarzania udostępnionych danych osobowych;

ü  Do przenoszenia danych;

ü  Do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

ü  Prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (PUODO).

………………………………

czytelny podpis pacjenta

Podstawa prawna: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

1 egz. dla specjalisty, 2 egz. do akt

 

WARSZTATY PSPI

INSTYTUT PSYCHOLOGII ZDROWIA

Studium „Symbol i przestrzeń w pracy terapeutycznej

– nauka warsztatu”

 

Szkolenie przeznaczone dla psychologów, pedagogów oraz osób zajmujących się na co dzień pomaganiem. Zapraszamy osoby, które chciałyby poznać metodę, poszukują rozwiązania, interesują się wykorzystaniem symbolu i przestrzeni w psychoterapii. Indywidualny program dla każdego studenta, możliwość pracy nad własnymi problemami w trakcie poznawania metody, superwizja pracy przy użyciu metod, które są tematem szkolenia.

Opis metody:

Metoda polega na ustawianiu symboli (reprezentujących osoby, pojęcia, rzeczy, wartości) w przestrzeni. Posługując się symbolami, bardzo szybko docieramy do istoty rzeczy/problemu dodatkowo możemy zobaczyć określoną sytuację/system/problem/relację w trójwymiarze, z różnych perspektyw a następnie tak zorganizować przestrzeń, żeby była dla nas optymalna. Pojęcie przestrzeni jest tutaj kluczowe – przestrzeń fizyczna, mentalna i emocjonalna – co i jak ją wypełnia i jaka energia za tym stoi. W czasie pracy zmieniamy obraz przestrzeni– każda zmiana obrazu to zmiana sposobu myślenia, spojrzenia na siebie, innych, problem z innej, czasem zupełnie nowej perspektywy. Symboliczna zmiana obrazu lub symboliczne rozwiązanie problemu uruchamia proces zmian w rzeczywistości.

Metoda może być wykorzystana w pracy nad poszukiwaniem rozwiązania dla konkretnego problemu/projektu. Pomaga podjąć decyzję, wybrać strategię, uporządkować relacje i zmienić sposób funkcjonowania, pokazując inną perspektywę odblokowuje energię twórczą. Praca z figurkami odwołuje się do dziecięcej części naszej osobowości, często kojarzy się z zabawą, jest prosta i zaskakująco głęboka.

Program:

  1. Pomaganie i relacja terapeutyczna w kontekście prezentowanej metody, o filozofii pomagania.
  2. Ćwiczenie umiejętności niezbędnych do pracy z symbolem i przestrzenią.
  3. Ćwiczenia doskonalące umiejętność słuchania, obserwowania, kierowania się intuicją, pokonywania własnych ograniczeń, głębokiego kontaktu ze sobą i w relacji z pacjentem. Do współpracy w tej części zaprosiłam gościa specjalnego – Bartka Kiełbowicza – malarza, nauczyciela capoeiry, pasjonata ruchu i psychologii.
  4. Nauka warsztatu.
  5. Opis metody, zasad, reguł, niezbędnych umiejętności, możliwości zastosowania i ograniczeń.
  6. konstelacje
  1. Spotkanie Ja – Pacjent
  2. Ja w roli osoby pomagającej, mój system, Pacjent, system pacjenta
  3. Ja, moja praca, moje zasoby, moje braki
  4. „Przestrzeń wokół stołu” – kopalnia wiedzy o relacjach i systemach - ćwiczenie, praca nad „przestrzenią” w systemie rodzinnym

figurki

  1. Ustawienia sceniczne – jak wygląda moja przestrzeń, co się w niej znajduje, czego brakuje a czego jest w nadmiarze. Inwentaryzacja i pierwsza przebudowa.
  2. Ważne relacje – badanie, określanie, analiza, budowanie, rozwój (osoba, z którą mam trudną relację, relacja z partnerem, dzieckiem, szefem, zespołem), granice związku
  3. Poszukiwanie rozwiązania – rozwiązywanie konkretnego problemu w sposób symboliczny (bez konieczności nazywania problemu)
  4. Pomoc z podejmowaniu decyzji – pokazywanie nowych perspektyw które w sytuacji stresu są pomijane a mogą być decydujące przy znalezieniu rozwiązania.
  5. Praca z objawem (choroba, emocja, destrukcyjne zachowanie, wada, cecha która utrudnia życie), maski, które zakładam – zmiana sposobu funkcjonowania i nowy sposób przystosowania się do określonych, trudnych sytuacji
  6. Ustawienia pojęć (ja i życie, moje życie, choroba, śmierć, czas, teraźniejszość, przeszłość i przyszłość, pieniądze)
  7. Konstelacje rodzinne – rodzina pierwotna i obecna – relacje między wszystkimi ważnymi osobami w systemie, sposób organizacji systemu, zgodność miejsca w systemie z pełnioną rolą lub brak zgodności, pokazanie gdzie brakuje przestrzeni a gdzie jest jej niebezpiecznie dużo, czego brakuje a czego jest w nadmiarze, gdzie panuje porządek a gdzie bałagan, rodzaje dynamik działających w rodzinie, wpływ historii i ważnych wydarzeń rodzinnych na nasze życie.
  8. Ustawienia organizacyjne

szablony

Dochodzenie do wiedzy o mocnych i słabych stronach, umiejętność patrzenia na siebie tak, by wszystko było dostępne, odpowiadanie na pytanie – kim jestem i czego brakuje mi w danej, konkretnej sytuacji. Praca z wykorzystaniem 12 szablonów odpowiadających 12 wybranym pryncypiom, zasadniczym, życiowo ważnym tematom. Praca nad nimi ułatwia zrozumienie świata i nadaje masie możliwości strukturę - pozwalając zrozumieć świat i siebie.

Organizacja:

Szkolenie obejmuje 4 zjazdy wrzesień- styczeń 2017/2018 (soboty 10.00- 18.30 i niedziele 8.30 -14.00), w sumie 70 godzin zajęć. Zajęcia prowadzone są w Warszawie w Ośrodku Fundacji Etoh ul. Mszczonowska 6.

Terminy:

16-17 września

14-15 października

4-5 listopada

13-14 stycznia

Cena szkolenia 2 000 zł (4 sesje x 500 zł), obejmuje zajęcia dydaktyczne i materiały szkoleniowe.

Szkolenie prowadzi: Beata Chmielewska, gościnnie Bartek Kiełbowicz.

Zgłoszenia można dokonać poprzez wypełnienie formularza i wysłanie go na adres poczta@ipz.edu.pl, dodatkowe informacje – Beata Chmielewska 605 854 451.

Osoby prowadzące

Beata Chmielewska

Psycholog, od 10 lat prowadzi prywatny gabinet pomocy psychologicznej, zastępca dyrektora w Instytucie Psychologii Zdrowia, prowadzi autorskie szkolenia: Studium Pomocy Psychologicznej dla Par oraz Studium Przestrzeń i Symbol w psychoterapii.

Wcześniej: SWPS - nauczyciel akademicki, firmy informatyczne Matrix i Horizon – wiceprezes (odpowiedzialność za marketing, HR, Nowe Media i Technologie – tworzenie społeczności internetowych), agencja reklamowa Dell'arte, Społeczna Szkoła Podstawowa (STO) – dyrektor szkoły, Szkolny Ośrodek Psychoterapii – wychowawca klasy licealnej i psycholog, Petra (ośrodek leczenia osób uzależnionych) – psycholog, Polskie Towarzystwo Psychologiczne – praca w zespole badawczym, UW.

Bartek Kiełbowicz

Zawodowo jest malarzem i zajmuje się sztuką. Od 2002 roku trenuje Capoeirę w grupie Beribazu. Od 2 lat prowadzi szkołę ruchu Capoeira w Tęczy. W swoich treningach łączy Capoeirę z innymi formami ruchu, sztuką i psychologią, wykorzystując wiedzę o malarstwie, kompozycji i głębokiej obserwacji. Wraz z Beatą Chmielewską zastępcą dyrektora Instytutu Psychologii i Zdrowia prowadzi warsztaty oparte na ruchu i pracy z symbolem dla psychologów. Prowadzi zajęcia z osobami niepełnosprawnymi wraz z Fundacją Aktywnej Rehabilitacji oraz dużą grupę dziecięcą "Capoeira w Działdowie".

 

Instytut Psychologii Zdrowia PTP oraz Pogotowie Niebieska Linia IPZ rozpoczęły rekrutację na jesienną edycję szkolenia (2017) doskonalącego umiejętności pracy w zespołach interdyscyplinarnych i grupach roboczych ds. przeciwdziałania przemocy w rodzinie:

Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie

(kurs podstawowy - 120 godzin)

I sesja: 24 - 27 października 2017

II sesja: 14 - 17 listopada 2017

III sesja: 12 - 15 grudnia 2017

Do udziału w szkoleniu zapraszamy przede wszystkim członków zespołów interdyscyplinarnych d.s. przeciwdziałania przemocy w rodzinie oraz członków grup roboczych. Udział w szkoleniu pozwoli:

  • uzyskać wiedzę na temat rozpoznawania przypadków przemocy w rodzinie,
  • zdobyć umiejętności potrzebne do pracy w zespole interdyscyplinarnym i grupach roboczych,
  • zdobyć i pogłębić wiedzę na temat prawnych i proceduralnych rozwiązań dotyczących przypadków przemocy w rodzinie,
  • zdobyć umiejętności potrzebne w kontakcie z osobą doświadczającą przemocy i osobą stosującą przemoc,
  • zdobyć umiejętności potrzebne do budowania i modyfikowania planu pomocy rodzinie dotkniętej problemem przemocy w rodzinie,
  • zdobyć umiejętności pracy w procedurze „Niebieskiej Karty”,
  • zdobyć umiejętności budowania narzędzi do monitorowania rodzin dotkniętych problemem przemocy i rodzin zagrożonych wystąpieniem przemocy.

Kurs kończy się wydaniem dyplomu ukończenia Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie Instytutu Psychologii Zdrowia PTP oraz zaświadczeniem wydanym na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 3.02.2006 r. w sprawie uzyskania i uzupełniania przez osoby dorosłe wiedzy ogólnej, umiejętności i kwalifikacji zawodowych w formach pozaszkolnych.

Cena szkolenia: 1.950 zł od osoby (cena obejmuje wszystkie koszty związane z dydaktyką). Koszty dojazdu, wyżywienia i noclegu pokrywa uczestnik. Miejsce szkolenia: Warszawa ul. Mszczonowska 6 Ośrodek Fundacji ETOH 22 836 80 80.

W sprawach merytorycznych można się kontaktować z kierownikiem szkolenia Piotrem Antoniakiem pod nr tel. 733-283-636.

Wypełnione zgłoszenie prosimy wysłać mailem na adres poczta@ipz.edu.pl.

W sprawach organizacyjnych prosimy o kontakt z Magdaleną Tesarską 22 863 87 38 (sekretariatem Instytutu Psychologii Zdrowia PTP z p. Warszawa, ul.Gęślarska 3).

 

Moduł I Specjalistycznego Szkolenia w Dziedzinie

Terapii i Rehabilitacji Uzależnienia od Narkotyków

Szanowni Państwo,

Pragniemy zaprosić na I Moduł Specjalistycznego Szkolenia w Dziedzinie Terapii i Rehabilitacji Uzależnienia Od Narkotyków, które jest przeznaczone dla osób chcących profesjonalnie zajmować się terapią i leczeniem osób uzależnionych od narkotyków. Szkolenie jest realizowane od 2003 roku i akredytowane przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Przygotowuje kandydatów do uzyskania certyfikatu specjalisty terapii uzależnień. Ponad 700 osób ukończyło to szkolenie. Szkolenie składa się z Modułu I i Modułu II, zawiera 536 godzin zajęć szkolenia oraz 200 godzin stażu i 70 godzin superwizji. Przez lata doświadczeń rozwija swoje formy szkolenia w oparciu o profesjonalny zespół certyfikowanych specjalistów psychoterapii uzależnień.

Moduł I – jest obowiązkowy dla osób, które nie posiadają 2-letniego stażu pracy w terapii uzależnień. Program szkolenia zawiera 136 godzin zajęć i 120 godzin stażu. Szkolenie prowadzone jest w czasie 4 sesji. Koszt szkolenia 2700,00 w tym 460,00 koszt stażu (koszt zajęć dydaktycznych). Zajęcia odbywają się od piątku godz. 11.00 do niedzieli godz. 13.00.

Terminy zajęć:

1-3.09.2017

6-8.10.2017

17-19.11.2017

25-28.01.2018

Zgłoszenia prosimy składać do 11.08.2017 do Instytutu Psychologii Zdrowia PTP Warszawa ul. Gęślarska. Kwestionariusz zgłoszenia do pobrania na stronie www.ipz.edu.pl. Przesyłać także drogą elektroniczną poczta@ipz.edu.pl.

W przypadku pytań organizacyjnych kontakt z Panią Magdaleną Tesarską (sekretariat IPZ 22 863 87 38).

Moduł II – przeznaczony jest dla osób pracujących z osobami uzależnionymi od narkotyków w placówkach zajmujących się terapią. Ta część szkolenia składa się z 12 sesji. Program szkolenia zawiera 400 godzin zajęć, 80 godzin stażu i 70 godzin superwizji. Rozpocznie się w kwietniu 2018 roku.

Kierownik szkolenia Elżbieta Rachowska.

Szkolenie będzie odbywało się w Fundacji ETOH, Warszawa ul. Mszczonowska 6, tel. 22 877 78 81. Koszt zakwaterowania i wyżywienia w czasie szkolenia ustala Fundacja ETOH.

 

Studium Psychoterapii Grupowej i Treningu Psychologicznego

Szkolenie obejmuje 130 godzin zajęć warsztatowych i seminaryjnych, realizowanych w trakcie 5 spotkań. Jest ukierunkowane praktycznie - tworzy okazje do ćwiczenia różnych form pracy z grupą, do rozwijania specyficznych umiejętności, do diagnozowania sytuacji i procesów grupowych.

W szczególności przedmiotem szkolenia będą interwencje i techniki pracy grupowej związane z:

  • Zastosowaniem eksploracji, dramatyzacji i psychodramy
  • Trenowaniem umiejętności interpersonalnych
  • Prowadzeniem rozmowy grupowej na ważne tematy osobiste
  • Inicjowaniem i organizowaniem pracy w małych zespołach
  • Eksplorowaniem osobistych doświadczeń i refleksji uczestników
  • Prowadzeniem pracy indywidualnej na tle grupy
  • Rozpoznawaniem i analizowaniem relacji w grupie

Uczestnicy szkolenia uzyskają również wiedzę dotyczącą:

  • Psychoterapeutycznego i psychoedukacyjnego zastosowania pracy grupowej z różnymi problemami osobistymi
  • Dynamiki grupy, ról i zachowania uczestników oraz faz rozwoju procesu grupowego i systemu komunikowania w grupach

Każdy uczestnik otrzyma skrypt zawierający wiedzę dotyczącą pracy z grupami oraz będzie miał kilka okazji do samodzielnego prowadzenia tematycznych zajęć warsztatowych i uzyskiwania informacji zwrotnych . Na zakończenie uczestnicy otrzymają certyfikaty potwierdzające uczestnictwo w szkoleniu.

Opieka merytoryczna - prof.n. dr hab. Jerzy Mellibruda.

Cena zajęć szkoleniowych dla uczestnika = 2600 zl.

Terminy zajęć SPGiTP: I - 7-9.09.2017, II - 5-7.10.2017, III - 2-4.11.2017, IV - 7-9.12.2017, V - 11-13.01.2018.

ZADANIA

Zadania - Rozwijanie umiejętności pracy z grupami oraz uczenie się stosowania konkretnych interwencji

  1. Eksploracja minionych doświadczeń grupowych uczestników
  2. Prowadzenie dyskusji grupowej na ważne tematy
  3. Inicjowanie i organizowanie pracy w małych zespołach
  4. Eksploracja osobistych doświadczeń i refleksji uczestników
  5. Rozpoznawania i eksplorowanie relacji w grupie
  6. Prowadzenie pracy indywidualnej na tle grupy

Warunki i sytuacje tworzące uczestnikom okazję do uczenia się poprzez:

  1. Doświadczenia w trakcie treningu osobistego i pracy własnej w roli uczestnika grupy
  2. Obserwacja funkcjonowania trenera
  3. Doświadczenia w roli osoby prowadzącej różne zajęcia grupowe w trakcie warsztatów
  4. Obserwacja innych uczestników prowadzących kolejno zajęcia
  5. Przyjmowanie informacji w trakcie seminariów
  6. Korzystanie z kwestionariuszy i skal obserwacyjnych
  7. Uczenie się poprzez obserwowanie i analizowanie nagrań sesji spotkań i terapii grupowej prowadzonych przez różnych terapeutów, m.in. I.Yaloma
  8. Doświadczenia w trakcie uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez innych uczestników

Szkolenie zakłada osobiste zaangażowanie się w pracę i proces grupowy oraz uczenie się poprzez własny udział i doświadczanie w pracy grupowej.

Zajęcia prowadzone są w Warszawie, rozpoczynają się w czwartek o godz. 14 i kończą w sobotę o godz. 14 (czwartek 14-19, piątek 9-19, sobota 9-14). Zgłoszenia można dokonać poprzez wypełnienie formularza i wysłanie go na adres poczta@ipz.edu.pl.

STUDIUM POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ DLA PAR

Program systematycznego szkolenia dla osób zajmujących się udzielaniem pomocy psychologicznej dla par lub zainteresowanych tym tematem.

Program

Celem Studium jest profesjonalne przygotowanie do pracy z parami - rozwijanie umiejętności i wiedzy niezbędnych w pracy z parami, praca własna dotycząca doświadczeń z byciem w związku (własne zasoby i ograniczenia), metody i techniki pracy, poznanie kluczowych obszarów związanych z pracą z parami.

Poznawanie uniwersalnej metodyki pomocy dla par

  • Zmiana sposobów myślenia utrudniających wzajemne kontakty i poszukiwanie rozwiązań
  • Rozpoznawanie form komunikowania utrudniających wzajemne kontakty i rozwijanie umiejętności konstruktywnej komunikacji
  • Rozpoznawanie zachowań utrudniających wzajemne kontakty i wprowadzanie zachowań wspierających
  • Rozpoznawanie obecności pozytywnych uczuć i wzajemnych pragnień oraz wygaszanie śladów minionych doświadczeń utrudniających wzajemne kontakty
  • Rozwijanie umiejętności rozwiązywania wspólnych problemów i konfliktów

Ważne tematy i procedury – rozwijanie i umacnianie zasobów

  • Rozumienie partnera i siebie
  • Rozwijanie intymności i opieki, ochrona i umacnianie więzi
  • Radzenie sobie z indywidualnymi różnicami

Ważne tematy i procedury – rozwiązywanie specyficznych problemów

  • Wpływ rodziny pochodzenia na relacje małżeńskie i przestrzeń życiową w dorosłym życiu – kierunki i obszar oddziaływań (genogram, praca z symbolem „Figurki w przestrzeni”)
  • Rozczarowanie związkiem, obwinianie jako problem w relacji partnerskiej
  • Gniewny związek, agresywne zachowania, przemoc – strategie pracy
  • Zazdrość – mechanizm adaptacyjny czy choroba
  • Zdrada i co dalej – praca ze zdradą
  • Konflikty rodzicielstwa – praca z parą doświadczającą konfliktu w pełnieniu ról rodzicielskich
  • Rozstanie i rozwód – jak przeżyć rozstanie, odzyskać równowagę emocjonalną i co zrobić by na nowo zapanować nad własnym życiem – praca z parą

Organizacja

Szkolenie w Studium Pomocy Psychologicznej dla Par obejmuje 8 sesji, (seminaria, warsztaty, wykłady), w sumie 192 godziny szkolenia. Pierwsze 2 sesje poświęcone są pracy własnej i nabywaniu podstawowych umiejętności, poznawaniu uniwersalnej metodyki pracy z parami. Kolejne 6 sesji przeznaczonych jest na zajęcia związane z poznawaniem specyficznych problemów występujących w parach oraz procedur i strategii pracy z parami.

Dla osób, które ukończyły roczne Studium istnieje możliwość szkolenia zawansowanego (II stopień) obejmującego superwizję pracy własnej, połączonego z certyfikacją i uzyskaniem rekomendacji IPZ PTP.

Terminy zajęć SPPdP 2017

IV edycja I poziom

17-19 marca

7-9 kwietnia

5-7 maja

2-4 czerwca

22-24 września

20-22 października

17-19 listopada

8-10 grudnia

Zajęcia prowadzone są w Warszawie. Rozpoczynają się w piątek (obiadem) o godzinie 13.00 i kończą w niedzielę (obiadem) o godzinie 15.00 (piątek 13.00-19.00, sobota 9.00-19.00, niedziela 9.00-15.00).

Cena

Cena całego szkolenia 3 920 zł (8 sesji x 490 zł), obejmuje zajęcia dydaktyczne i materiały szkoleniowe. Osoby, które wpłacą całą kwotę przed rozpoczęciem pierwszej sesji otrzymują rabat w wysokości 10 %.

Opieka merytoryczna i koordynacja - Beata Chmielewska.

Zgłoszenia można dokonać poprzez wypełnienie formularza i wysłanie go na adres poczta@ipz.edu.pl Dodatkowe informacje dostępne są w sekretariacie Instytutu Psychologii Zdrowia, tel. (022) 863 42 76, (22) 863 87 38.