Szukam terapeuty

Imię i Nazwisko………………………………………………………………………………………………………

Kod pocztowy……………………………………..Miejscowość……………………………………………………

Ulica………………………………………………………….………Nr domu……………Nr mieszkania…………

Telefon………………………….Adres e-mail………………………………………………………………………

 

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

POLSKIEGO STOWARZYSZENIA PSYCHOTERAPII INTEGRACYJNEJ

                                                                                                                                                          

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapii Integracyjnej. Treść

Statutu oraz cele Stowarzyszenia są mi znane. Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu oraz Kodeksu Etycznego       Psychoterapeuty, a także aktywnego udziału w realizacji celów PSPI i do regularnego płacenia składek członkowskich.

 

Data………………….                                                                             Podpis………………………….…

 

KARTA INFORMACYJNA

Nazwisko i imię……………………………………………..Data urodzenia…………………………......................................

Ukończona uczelnia……………………………………………………………………………………………………………..

Wydział i kierunek, rok ukończenia………………………………………………………………………………......................

Tytuł zawodowy…………………………………………………………………………………………………………………

Miejsce pracy, stanowisko, adres miejsca pracy………………………………………………………………….......................

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Szkolenia w zakresie psychoterapii, pomocy psychologicznej, itp. (nazwa, instytucja, rok, ilość godzin, rodzaj potwierdzenia)……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Uczestnictwo w superwizji, nazwisko superwizora, okres superwizji……………………………………………......................

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Trening osobisty, psychoterapia szkoleniowa (czas, nazwisko osoby prowadzącej)……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Posiadane dyplomy, certyfikaty…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Inne informacje……………………………………………………………………………………………………...

OŚWIADCZENIE: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polskie Stowarzyszenie Psychoterapii Integracyjnej z siedzibą przy ulicy

J.Olbrachta 118a w Warszawie. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny o dobrowolności podania  tych danych, o prawie wglądu do tych danych oraz ich

poprawiania. Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych w bazie Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapii Integracyjnej.

Administrator danych: Polskie Stowarzyszenie Psychoterapii Integracyjnej, tel. 0-22/665 77 17; 665 77 49; e-mail: psychoterapiaintegracyjna@gmail.com. Prawa

związane z przetwarzaniem danych: Ma Pani/Pan prawo:• żądać dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub     usunięcia;• żądać ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych;• prawo do przenoszenia danych;• w przypadku gdy przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie zgody, ma Pani/Pan również prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;• prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (PUODO).

 

 

 

Data………………………………                                     Podpis…………………………………………………

 

Rekomendacja:

Rekomenduję kol…………………………………………………………….do przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PSPI.

Nazwisko osoby rekomendującej:

1. …………………………………………………………………………….data…………………podpis………………………………………………………………....

2……………………………………………………………………………...data…………………podpis…………………………………………………………………

 

Decyzją Zarządu PSPI z dnia……………………..kol………………………………………………………został/a przyjęty/a wpoczet członków Stowarzyszenia

w charakterze członka zwyczajnego, nadzwyczajnego, honorowego.

Data i podpis Sekretarza PSPI……………………………………......