Imię i Nazwisko………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy……………………………………..Miejscowość……………………………………………………
Ulica………………………………………………………….………Nr domu……………Nr mieszkania…………
Telefon………………………….Adres e-mail………………………………………………………………………
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
POLSKIEGO STOWARZYSZENIA PSYCHOTERAPII INTEGRACYJNEJ
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapii Integracyjnej. Treść
Statutu oraz cele Stowarzyszenia są mi znane. Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu oraz Kodeksu Etycznego Psychoterapeuty, a także aktywnego udziału w realizacji celów PSPI i do regularnego płacenia składek członkowskich.
Data…………………. Podpis………………………….…
KARTA INFORMACYJNA
Nazwisko i imię……………………………………………..Data urodzenia…………………………......................................
Ukończona uczelnia……………………………………………………………………………………………………………..
Wydział i kierunek, rok ukończenia………………………………………………………………………………......................
Tytuł zawodowy…………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce pracy, stanowisko, adres miejsca pracy………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Szkolenia w zakresie psychoterapii, pomocy psychologicznej, itp. (nazwa, instytucja, rok, ilość godzin, rodzaj potwierdzenia)……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uczestnictwo w superwizji, nazwisko superwizora, okres superwizji……………………………………………......................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Trening osobisty, psychoterapia szkoleniowa (czas, nazwisko osoby prowadzącej)……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Posiadane dyplomy, certyfikaty…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Inne informacje……………………………………………………………………………………………………...
OŚWIADCZENIE: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polskie Stowarzyszenie Psychoterapii Integracyjnej z siedzibą przy ulicy
J.Olbrachta 118a w Warszawie. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny o dobrowolności podania tych danych, o prawie wglądu do tych danych oraz ich
poprawiania. Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych w bazie Polskiego Stowarzyszenia Psychoterapii Integracyjnej.
Administrator danych: Polskie Stowarzyszenie Psychoterapii Integracyjnej, tel. 0-22/665 77 17; 665 77 49; e-mail: psychoterapiaintegracyjna@gmail.com. Prawa
związane z przetwarzaniem danych: Ma Pani/Pan prawo:• żądać dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub usunięcia;• żądać ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych;• prawo do przenoszenia danych;• w przypadku gdy przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie zgody, ma Pani/Pan również prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;• prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (PUODO).
Data……………………………… Podpis…………………………………………………
Rekomendacja:
Rekomenduję kol…………………………………………………………….do przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PSPI.
Nazwisko osoby rekomendującej:
1. …………………………………………………………………………….data…………………podpis………………………………………………………………....
2……………………………………………………………………………...data…………………podpis…………………………………………………………………
Decyzją Zarządu PSPI z dnia……………………..kol………………………………………………………został/a przyjęty/a wpoczet członków Stowarzyszenia
w charakterze członka zwyczajnego, nadzwyczajnego, honorowego.
Data i podpis Sekretarza PSPI……………………………………......